Что такое планирование семьи - описание государственной программы и этапы подготовки к беременности. Естественное планирование: преимущества и недостатки. консультирование по вопросам планирования семьи

Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что же это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи?

Многие годы планирование семьи понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это обеспечение здоровья женщин при рождении желанных здоровых детей, планирование семьи неразрывно связано с такими понятиями как сексуальность, репродуктивное и сексуальное здоровье.

Право на планирование семьи или на свободное и ответственное родительство является международно-признанным правом каждого человека. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства применять и как ими пользоваться рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей.

Демографическую ситуацию, создавшуюся в России, можно считать катастрофической. Здоровье женщин и будущего поколения в большой опасности. Смертность превышает уровень рождаемости. Это вызвано: экономической нестабильностью, снижением уровня жизни, угрозой безработицы и т.д. Сегодня молодая семья не может быть уверена в благополучном будущем потомства. То, что женщины не хотят рожать, - главная, но не единственная проблема. Сегодня аборт является основным методом регуляции деторождения. Этот метод не просто угрожает здоровью женщины и будущего потомства, из-за него многие вообще лишаются возможности в дальнейшем стать матерью. Растет число бесплодных браков. Особенно остра ситуация с абортами среди девочек-подростков до 17лет.

До настоящего времени проблемы семейного планирования считаются сугубо медицинским. Данным вопросом в самых различных аспектах занимаются врачи, психологи, социальные работники, объединяющие свои усилия в сексуальном образовании, особенно молодежи, семейном консультировании.

Важным фактором является подготовка молодежи к семейной жизни. По существу, получить хотя бы минимальные знания и навыки в этой области практически невозможно из-за отсутствия не только специальных служб, но, главным образом, подготовленных кадров. Нельзя сводить эту проблему только к обучению контрацепции, важно знание юридических вопросов, психологии общения с детьми, психологии общения друг с другом в житейском и сексуальном смыслах, создания традиционных семейных ценностей и т.д. Трудно себе представить, что сексуальное сознание - это что-то независимое от культуры семь и общества. Многие молодые супружеские пары, вступающие в брак, недостаточно информированы в области современной контрацепции, о последствиях аборта и т.п. Для этого необходима подготовка молодежи к семейной жизни.

Несмотря на то, что молодые пары обзаводятся первенцем в первые два года супружеской жизни, их знания о своем здоровье и влиянии некоторых факторов на здоровье новорожденных оставляют желать много лучшего.

Вряд ли молодые пары посетят медицинские учреждения, чтобы получить какую-то информацию о своем здоровье или женскую консультацию по вопросам контрацепции, и будут искать психолога, который объяснит им хотя бы общие основы психологии общения. Мотивация в плане собственного здоровья и здоровья своих детей у молодых людей, вступающих в брак, практически отсутствует.

«Семейное планирование - это комплексная междисциплинарная проблема, требующая для своего решения усилий со стороны государственных учреждений здравоохранения, народного образования, социальных служб».

Следует понимать, что:

1. Работу по сохранению репродуктивного и сексуального здоровья надо начинать не позже подросткового возраста, проводя ее по социальным программам, используя нетрадиционные активные формы и методы обучения.

2. Необходимо привлекать к сексуальному просвещению педагогов и родителей как союзников в этом важном образовательном процессе.

3. Должна быть постоянная подготовка кадров не только из педагогов и социальных работников, но и среднего медперсонала, добровольных помощников из молодежной среды.

4. Нужна поддержка деятельности по планированию семьи на законодательном уровне и в органах исполнительной власти.

5. Работа по планированию семьи должна быть индивидуальной и учитывать традиции, религиозные каноны, особенности семьи, ее культурный уровень. По существу, эта работа с самым интимным, с самым дорогим, что есть у человека.

Для себя мы сделали определенные выводы, что нужно планирование семьи:

Для рождения желанных и здоровых детей;

Для сохранения здоровья женщин;

Для достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье;

Для осуществления жизненных планов.

Всеми выше перечисленными вопросами занимаются центры и кабинеты планирования семьи.

По определению экспертов ВОЗ, термином "Планирование семьи" называются "те виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

- избежать нежелательной беременности;
- произвести на свет желанных детей;
- регулировать интервал между беременностями;
- контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять количество детей в семье.

Виды обслуживания, которые делают эту практику возможной, включают:

- санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи;
- обеспечение противозачаточными средствами;
- просвещение по вопросам семьи и брака;
- организацию соответствующих служб и мероприятий, таких как генетические консультации, рентгенологическое исследование с целью выявления злокачественных опухолей, а также опекунские советы".

В соответствии с медико-биологической точкой зрения на планирование семьи последнее "способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка, снижению внебрачного бесплодия". Право на планирование семьи или на свободное и ответственное родительство (ООН, 1968 г.) является неотъемлемым правом каждого человека. Это право закреплено следующими документами ООН: Всеобщей декларацией конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968 г., статья 16); Декларацией социального прогресса и развития (Тегеран, 1968 г., статьи 4, 22) Все эти документы ратифицированы Украиной, что обязывает государство: признавать правовой статус планирования семьи; предоставлять населению необходимую информацию и средства медицинской помощи; создавать специальную службу, необходимую для реализации этого права.

Право на планирование семьи реализуется на государственном уровне предоставлением населению доступной и полной информации о всех аспектах службы планирования семьи, обеспечением соответствующей медицинской помощью, возможностью широкого использования контрацепции, формированием культуры сексуального и репродуктивного поведения населения с детского возраста. Опыт ВОЗ по планированию семьи показывает, что обеспечение нормальной репродуктивной функции с учетом возраста родителей позволяет снизить перинатальную смертность в 2 раза.

Планирование семьи в настоящее время рассматривается как элемент первичной медицинской помощи. Услуги, предлагаемые клиниками планирования семьи, также определяются уровнем развития страны и местными условиями. Велика роль врача, медицинской сестры, провизора и социального работника в организации и успешной работе службы планирования семьи. В рамках международных документов планирование семьи рассматривается как элемент первичной медицинской помощи:

- служба планирования семьи способствует охране здоровья матери и ребенка (в том числе подростков);
- осуществляет профилактику нежелательной беременности, лечение бесплодия, венерических заболеваний, СПИДа;
- обеспечивает оптимальные интервалы между родами с учетом возраста, числа детей в семье и других факторов;
- предупреждает слишком ранние, частые и поздние роды.

Планирование семьи - это комплекс медико-социальных мероприятий, обеспечивающих снижение заболеваемости и поздних родов. Международный опыт организации служб планирования семьи показывает, что принципы организации планирования семьи в разных странах различны и в большей степени зависят от демографической ситуации, уровня социально-экономического развития, отношения религии к проблемам планирования семьи.

Демографическая ситуация в мире характеризуется следующими факторами: 1) резким снижением рождаемости и темпов роста численности населения и его постарением в развитых странах; 2) быстрым увеличением численности населения, высокими показателями материнской и детской смертности в развивающихся странах. В зависимости от этих показателей различны цели и приоритеты программ служб планирования семьи. Например, в развитых странах - это стимулирование рождаемости, в развивающихся странах главным в программах планирования является снижение темпов прироста населения.

Существуют следующие три вида государственной политики планирования семьи:

1. Сдерживающая (репрессивная).
2. Покровительственная (направленная в основном на распространение средств планирования семьи).
3. Поддерживающая (удовлетворяющая все запросы граждан на средства и медицинские услуги по планированию семьи).

Из всех стран Европейского региона репрессивной политики придерживается только Ирландия. Покровительственная политика проводится в большинстве стран Европы, поддерживающая - в Дании, Франции, Португалии, Швеции.

Более чем в 60 странах мира служба охраны материнства и детства объединена со службой планирования семьи. Планирование родительства рассматривается как одно из основных прав человека. Осуществление программ по планированию семьи способствует охране здоровья матери и ребенка благодаря следующим направлениям работы:

- предупреждению слишком ранних, частых и поздних родов;
- профилактике нежелательной беременности;
- обеспечению оптимальных интервалов между родами (2,5 - 3 года);
- лечению бесплодия, венерических заболеваний, профилактике ВИЧ-инфекции. планирование семья здоровье демографический

Особенно велика роль планирования семьи в снижении детской смертности благодаря увеличению интервалов между родами, профилактике невынашивания беременности, улучшению условий жизни беременных женщин. Чрезвычайно важное значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя предоставление информации о вреде раннего начала половой жизни, риска наступления беременности, особенностях исходов родов и абортов, обеспечение контрацептивами, анонимность услуг. Опыт показывает, что хорошо поставленная работа по планированию семьи с подростками приводит к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, связанных с ранним началом половой жизни, профилактике СПИДа и венерических заболеваний.

Создание в стране условий для оптимального планирования семьи является первоочередной задачей, решение которой должно способствовать улучшению показателей материнской и младенческой смертности. В нашей стране в настоящее время имеются федеральные программы ("Планирование семьи", "Дети Украины"), осуществление которых является частью государственной политики по планированию семьи, направленной на сохранение здоровья народов России. Созданы и уже функционируют центры, клиники планирования семьи, аналогичные кабинеты в женских консультациях. Широкое внедрение в практику здравоохранения современных методов планирования семьи будет способствовать охране здоровья матери и ребенка и увеличивать рождаемость.

11.1 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Какова характеристика демографической ситуации в мире и в России?

Основными демографическими показателями любой страны являются уровни рождаемости и смертности. Каждый из них зависит от мно- жества факторов (возрастной состав нации, уровень здравоохранения, религиозные устои и т.д.), однако определяющим, как правило, является экономическое развитие страны.

Особенности регулирования рождаемости в каждой стране определяет демографическая модель.

Таблица 11.1. Мировые демографические модели

Характерным является резкое снижение рождаемости и темпов роста численности населения и его постарение в странах Европы и Северной Америки.

В развивающихся странах, напротив, быстрое увеличение численности населения на фоне высоких показателей материнской и детской смертности.

Наиболее неблагоприятная модель отмечается в России: низкая рождаемость и высокая смертность ведут к депопуляции (неуклонно- му снижению численности населения). В последние годы показатель смертности в России стабилизировался (16,5 на 1000 населения в год), отмечается небольшой рост рождаемости (показатель последних лет 10 на 1000 населения в год). Таким образом, депопуляция в РФ составляет 6,5 на 1000 населения в год (аналогичные показатель в странах Западной Европы 0,7.

Что является основным методом регулирования рождаемости в России?

Соотношение артифициальных абортов к родам во взрослом возрасте составляет 1:1, а у подростков - 5:1.

Таким образом, основным методом регулирования рождаемости (особенно у подростков) в России является искусственное прерывание беременности, которое оказывает неблагоприятное воздействие в будущем на репродуктивное здоровье женщин, а иногда является основной причиной материнской смертности.

Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?

Значимость планирования семьи в России определяется необходимостью:

Повышения рождаемости и улучшения здоровья потомства в условиях демографического кризиса;

Снижения числа абортов, остающихся основным способом регулирования рождаемости и являющихся главным фактором снижения репродуктивного потенциала страны;

Снижения числа заболеваний, передаваемых половым путем, неуклонный рост которых отмечается в течение последнего десятилетия, особенно среди подростков и молодежи;

Улучшения репродуктивного здоровья беременных, так как низкие показатели состояние здоровья в значительной мере определяет высокий уровень материнской и перинатальной смертности в России по сравнению с экономически развитыми странами;

Повышения уровня репродуктивной культуры граждан, которой уделяется недостаточное внимание органами здравоохранения, образования и средствами массовой информации.

Что подразумевается под понятием «планирование семьи»?

В узком смысле планирование семьи - это комплекс мер, позволяющий конкретной семье безопасно регулировать количество детей и время их зачатия.

В широком смысле планирование семьи - это комплекс медикосоциальных мероприятий, направленных на демографическую коррекцию (регуляцию рождаемости), сохранение репродуктивного здоровья

населения (как женского, так и мужского) и обеспечение рождения здорового потомства.

В 1952 г. впервые была создана Международная Федерация «Планирование семьи», охватывающая своей деятельностью более 140 стран мира.

Какова характеристика основных направлений деятельности учреждений (институтов, центров) планирования семьи?

Деятельность учреждений (институтов, центров) планирования семьи осуществляется по следующим направлениям.

1. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья (особенно за счет снижения распространения ЗППП и артифициальных абортов).

2. Популяризация современных безопасных методов контрацепции; разработка и внедрение стратегии выбора метода контрацепции с учетом медицинских, социальных и экономических факторов.

3. Преодоление бесплодия супружеских пар.

Каковы цели планирования семьи?

Цель планирования семьи - рождение желанных детей, снижение частоты незапланированных беременностей и искусственных абортов, материнской и перинатальной смертности.

Решению каких задач способствуют мероприятия по планированию семьи?

Планирование семьи в соответствии с определением ВОЗ включает в себя комплекс мероприятий, способствующих решению следующих задач:

Иметь в семье желанных детей (в том числе и прибегая к вспомогательным репродуктивным технологиям);

Избежать нежеланных беременностей;

Регулировать интервалы между беременностями;

Контролировать выбор времени рождения ребенка;

Снизить риск материнской и младенческой заболеваемости и смертности за счет профилактики ЗППП, снижения числа абортов, коррекции срока наступления беременности в зависимости от возраста родителей и даты предыдущих родов.

Какова цель регулирования сроков наступления беременности?

Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2-2,5 лет уменьшают материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ, смертность детей, рожденных с интервалом менее года, вдвое выше, чем рожденных с интервалом в два и более лет.

11.2. КОНТРАЦЕПЦИЯ

Что такое контрацепция?

Контрацепция - это предупреждение непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи.

Какова классификация методов контрацепции?

Выделяют следующие методы контрацепции.

I. Традиционные (натуральные):

Ритмический;

Прерванное половое сношение;

Абстиненция (периодическое половое воздержание);

Метод лактационной аменореи.

II. Барьерные (механические):

Мужской и женский презерватив, диафрагма, шеечный колпачок, губка и др.

III. Химические (спермициды):

Гель, таблетки, суппозитории, крем и др.

IV. Внутриматочные:

Инертные внутриматочные контрацептивы (нейтральные);

Медикаментозные внутриматочные системы (гестагенсодержащие);

V. Гормональные:

Таблетки, влагалищное кольцо, пластырь, импланты, инъекции.

VI. Хирургические методы:

Женская стерилизация;

Мужская стерилизация.

Какие требования предъявляются

к современным нехирургическим методам контрацепции?

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на репродуктивные органы партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, быть доступными, эстетичными и недорогими.

Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 12 мес. у 100 женщин, посто- янно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05-0,4; при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов - 1, а при прерванном половом сношении - в среднем 24).

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать его:

Эффективность (индекс Перля);

Безопасность;

Приемлемость (удобство использования, цена);

Переносимость (характер и частота побочных реакций);

Неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебный эффект);

Обратимость действия (восстановление фертильности после отмены);

Негативное влияние на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Что относится к естественным методам планирования семьи?

Естественные методы планирования семьи включают:

Календарный метод (метод Огино-Кнауса);

Температурный;

Цервикальный;

Лактационная аменорея;

Симптотермальный (мультикомпонентный).

Принципы естественных методов - периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предох- ранения во время фертильной фазы менструального цикла. Индекс Перля соответственно составляет 14-50; 0,3-6,6; 6,0-39,7; 2-16 на 100 женщин/лет.

Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?

Биологический метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Календарный метод основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 12-14 день менструального цикла. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (20 ч) и сперматозоидов (48 ч, а по некоторым данным, 5-7 сут), следует избегать полового сношения с 11-го по 16-й день цикла. Также существует специальный тест на овуляцию, с помощью которого можно точно определить день, когда произошла овуляция, и соответственно рассчитать «опасные» дни.

На чем основан температурный метод?

При использовании этого метода дни предполагаемой овуляции определяются путем измерения базальной температуры и выяснения постоянства дней ее подъема, позволяющих установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры. Противопоказание - нерегулярный менструальный цикл.

На чем основан цервикальный метод?

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной; в остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая (с 6-го по 10-й день цикла и с 18-го дня до наступления менструации). Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней. Эффективность метода невысока.

Что такое симптотермальный метод?

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли).

Что такое абстиненция?

Абстиненция является одним из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения.

Что такое метод прерванного полового акта? Относится ли он к физиологическим методам?

Метод прерванного полового акта заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции.

Главный недостаток - метод имеет низкий контрацептивный эффект: индекс Перля в среднем 24 на 100 женщин/лет.

Прерванное половое сношение не относится к физиологическим методам. Оно не одобряется психиатрами и урологами в связи с возможным нарушением (женского и мужского) оргазма, развитием неврозов и импотенции, хотя научные данные эти опасения опровергают.

Низкая эффективность и негативное влияние на здоровье партнеров должно быть поводом для отказа от этого метода.

Что такое гормональная контрацепция?

Гормональная контрацепция - это использование специализированных гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

Механизм контрацептивного действия включает:

Подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему;

Изменение характера шеечной слизи;

Изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.

Таким образом, контрацептивный эффект комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов зависит, главным образом, от действия прогестагена, а контроль менструального цикла - от эстрогена.

Какова классификация гормональных средств контрацепции?

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

Микродозированные;

Низкодозированные;

Высокодозированные (не применяются в настоящее время).

2. Комбинированное влагалищное кольцо.

3. Трансдермальный пластырь.

4. Прогестагенные контрацептивы:

Мини-пили;

Инъекционные (пролонгированные);

Подкожные импланты.

5. Препараты посткоитальной контрацепции («экстренная» контрацепция).

Какие разновидности комбинированных оральных контрацептивов Вы знаете?

В зависимости от изменения количества эстрогенного и гестагенного компонентов в комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные оральные контрацептивы содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. К наиболее употребляемым монофазным оральным контрацептивам относятся регулон, Диане-35, марвелон, жаннин, силест, фемоден, мерсилон, новинет, логест. Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см 2 . Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным

КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Влагалищные кольца, содержащие

левоноргестрел, нор-этиндрон или прогестерон, обеспечивающие контрацепцию в течение 1-6 мес.:

НоваРинг - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, представляющий собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала этиленви- нилацетата. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. За счет градиента концентраций НоваРинг начинает действовать только во влагалище, необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно из кольца в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела).

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

В многоцентровых клинических исследованиях было показано, что НоваРинг хорошо переносится, не оказывает влияние на массу тела и обеспечивает хороший контроль цикла (Bjarnadottir и соавт., 2001; Dieben и соавт., 2002). Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований, проведенных у 2322 женщин применявших НоваРинг в течение 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%), так же не наблюдалось увеличение частоты вагинитов. Кроме того, возможно совместное использование НоваРинга с противогрибковыми препаратами, спермицидами и презервативами (Verhoeven и

соавт., 2003) Для женщин влагалищное кольцо - удобный метод контрацепции, поскольку не нужно в течение целого месяца беспокоиться о контрацепции.

Современные монофазные оральные контрацептивы различаются по количеству эстрогенного компонента. Выделяют: микродозированные (мерсилон, новинет, логест и др.) и низкодозированные (марвелон, фемоден, регулон) препараты.

Преимуществом монофазных оральных контрацептивов является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их хороший терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменореи, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

Двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левонергестрела) в разные фазы менструального цикла. К препаратам этой группы относится антеовин. Используются в настоящее время крайне редко.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных эффектов.

Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны курящим, женщинам, входящим в группы риска сердечно-сосудистой патологии и нарушений обмена веществ. К препаратам этой группы относятся три-мерси, тризистон, триквилар, три-регол, милване.

Трехфазные контрацептивы применяют при эктопии шейки матки - они усиливают репаративные процессы, способствующие эпителизации шейки матки. Препараты этой группы можно назначать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома. Однако имеются сведения о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (кистообразование) при длительном постояннном применении.

На сегодняшний день единственным трехфазным препаратом, содержащим прогестаген последнего поколения - дезогестрел - является препарат три-мерси. Благодаря сбалансированному составу компонентов и высокой селективности 3-кето-дезогестрела (активный метаболит дезогестрела) при использовании три-мерси наблюдается значительное увеличение уровня сывороточного глобулина, связыва-

ющего половые гормоны (ГСПГ), что сопровождается значительным уменьшением уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz и соавт., 2000). В результате чего уменьшается выработка кожного сала и число активных сальных желез, жирность кожи и количество элементов угревой сыпи (Katz и соавт., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003; Kranzlin и соавт., 2005).

Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

К комбинированным оральным контрацептивам относятся эстрогенгестагенные препараты, каждая таблетка которых содержит эстрогенный и прогестагенный компонент.

В качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол (ЭЭ). Он обеспечивает стабильность цикла, про- лиферацию эндометрия, дозы которого в современных препаратах различны:

В микродозированных - 20 мкг ЭЭ;

В низкодозированных - 30 или 35 мкг ЭЭ;

В высокодозированных - 50 мкг ЭЭ.

Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (1-е поколение препаратов), норэтистероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (2-е поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (3-е поколение). Гестагены, обладающие антиандрогенным эффектом: диеногест, ципротерона ацетат, дроспиренон. Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияние на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.

Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

Правила назначения КОК:

1. Первичное назначения - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

2. Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относят к состояниям

3. Назначение после родов - при отсутствии лактации назначают не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначают, используют мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

4. Переход с низкодозированных КОК (30 мкг ЭЭ) на микродозированные (20 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

5. Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.

6. Переход с мини-пили на КОК - в первый день очередного кровотечения.

7. Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Лечебные эффекты КОК.

Регуляция менструального цикла.

Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

Лечебное действие при предменструальном синдроме.

Устранение овуляторных болей.

Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии.

Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Каковы профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Профилактические эффекты КОК.

1. Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

2. Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

3. Снижение риска развития железодефицитной анемии.

4. Снижение риска внематочной беременности.

5. Снятие «страха нежелательной беременности».

6. Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Каковы возможные побочные реакции

при использовании оральной контрацепции?

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние - формируются, как правило, в первые 3 мес. приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3-6 мес. после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?

К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфарктов миокарда, особенно у курящих женщин старше 35 лет, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. В настоящее время применяют оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (20-30 мкг), и такие осложнения почти не возникают.

Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь [за исключением молочных желёз], внутреннюю повер-

хность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает мен- струальноподобная реакция.

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела и предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?

Основным механизмом действия прогестина, входящего с состав контрацептивов, является:

Уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

Атрофические изменения в эндометрии;

Подавление овуляции;

Преждевременный лютеолиз.

Что относится к прогестагенным контрацептивам?

Препараты, содержащие только прогестаген, - наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм - энтеральные (таблетки «мини-пили» и паренте- ральные (импланты, инъекционные средства), так и разновидностью прогестагена: левоноргестрел, норгестимат и др.

К прогестаген-содержащим контрацептивам относятся:

1. Противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (микронор, неогест, микровал, норэгестон, микролут (самый низкодозированный из данной группы), фемулен, экслютон) и Чарозетта.

2. Импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий препарат):

Норплант (левоноргестрел), обеспечивающий высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норпланта устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения Норпланта, скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут, но затем постепенно снижается и достигает 30-34 мкг/сут к концу первого года использования;

Биодеградирующие имплантанты (гранулы), каким является капронор (левоноргестрел), обеспечивающий эффективную контрацепцию в течение 18 мес.

3. Инъекционные препараты (депо):

Инъекционные микросферы (норэтиндрон), предохраняющие от беременности в течение 6 мес.;

Депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медоксипрогестерон-ацетат, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 мес.;

Инъекционный контрацептив норэтистерон-энантат (НЭТ), обеспечивающий контрацепцию в течение 3 мес.

4. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы.

Что такое пролонгированная контрацепция?

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относятся инъекционные контрацептивы (депо-провера, норижест, инъекционные микросферы норэтиндрона, норэтистерат), имплантанты (норплант), биодеградирующие имплантанты (гранулы норэтиндрона).

Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 мес.; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.

Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболева- ниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, альгоменореи, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном и климактерическом синдромах.

На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?

Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».

Неотложная посткоитальная контрацепция рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме оральных контрацептивов. К препаратам посткоитальной контрацепции относятся: КОК (метод Юзпе) - 100 мкг этинилэстрадиола 2 раза - сразу после полового акта и через 12 ч в течении 72 ч после незащищенного полового акта. В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат «ПОСТИНОР», содержащий в одной таблетке 0,75 мг леваноргестрела. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую

Через 12 ч после первой. Эскапел 1,5 мг однократно в течение 96 ч после полового акта), прогестагенные ОК («мини-пили» - на один прием 20 таблеток в течение 48 ч после незащищенного полового акта), комбинированные оральные контрацептивы (марвелон, микрогинон, минизистон, ригевидон, фемоден - принимаются в течение 72 ч после полового акта по 4 таблетки через 12 ч).

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений менструального цикла и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7-8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Кроме того, для экстренной контрацепции возможно срочное введение ВМК (при отсутствии противопоказаний); использование антигонадотропинов в течение 72 ч после незащищенного полового акта: даназол - 600 мг и через 12 ч еще 600 мг перорально; также возможно применение антипрогестерона (мифепристон, RU-486).

Что относится к внутриматочным контрацептивам?

К внутриматочным контрацептивам (ВМК) относятся:

1) инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой - петля Липпса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных ВМК не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений);

2) медикаментозные:

Гестагены (Levonorgestrel-20, Progestasept-T);

Nova-T (с внутренним серебрянным стержнем) и др.

Мирена - содержит левоноргестрел 20 мк гр/сут.

На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?

Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

Яйцеклетка (тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки);

Миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

Процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

Имплантация (вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных

процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

Матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

Спираль Мультилоад Ку-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. Спираль обладает высокой контрацептивной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных конт- рацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?

Преимуществом использования внутриматочной контрацепции является высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормоносодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК - менее 1 на 100 жен- щин/лет.

К недостатком метода относятся увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога.

Что относится к барьерным методам контрацепции?

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпач-

ки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы репродуктивной системы женщины.

Каков основной механизм действия презерватива?

Основным механизмом действия презерватива является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины.

Каковы неконтрацептивные свойства презервативов?

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи и предотвращении инфекций, передаваемых половым путем.

Что такое спермициды?

Спермициды - это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать клеточную мембрану сперма- тазоидов.

Каков состав современных спермицидов?

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контаткта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

Для большинства спермицидов активным ингредиентом является нон-оксинол-9, сильнодействующий сурфакант, основным механизмом спермицидного действия которого служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Октоксилон, менфегол и хлорид бензалкониума также относятся к группе сурфактантных спермицидов.

Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген53 или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) является активным ингредиентом таких спермицидов.

В каком виде выпускают спермициды?

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек, пенящихся таблеток или растворимых пленок (табл. 11.2). Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем.

Какие современные спермициды применяют в настоящее время?

В табл. 11.2. представлены современные вагинальные спермициды. Таблица 11.2. Вагинальные спермициды

Окончание таблицы 11.2

Примечания: * - рекомендуемая доза - два полных аппликатора; для других продуктов - один полный аппликатор; ** - может быть менее желательным из-за потенциальной токсичности ртути.

Каковы показания к применению спермицидов?

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность исполь- зования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится предохранение от заболеваний передающихся половым путем, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель гонококков, вируса простого герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодифицита.

Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?

Основные требования к контрацептивам:

Надежная контрацепция;

Защита от СТЗ;

Низко- и микродозированные КОК (20-35 мкг эстрогенов):

- низкодозированные - Диане-35, ригевидон, силест, регулон, фемоден, марвелон, жанин, три-мерси;

- микродозированные - новинет, логест, мерсилон.

Влагалищное кольцо (НоваРинг);

Барьерные методы;

КОК плюс презерватив (двойной «голландский метод»);

ВМК.

Основные требования:

Надежная длительная, но обратимая контрацепция;

Защитные свойства;

Защита от СТЗ;

КОК (монофазные, низко- и микродозированные) сразу после аборта в 1 день;

Влагалищное кольцо (НоваРинг) сразу после аборта в 1 день;

ВМК сразу после аборта, через 4-6 нед после аборта (после восстановления менструального цикла);

Барьерные методы;

Инъекционная контрацепция;

Хирургическая стерилизация.

Каковы требования к контрацепции после родов?

Основные требования:

Отсутствие влияний на лактацию;

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (6 мес.);

Гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют, эксклютон, континуин, чарозетта (через 6 нед после родов);

ВМК - через 48 ч или через 6 нед после родов: во время или после кесарева сечения;

ВМК - прогестаген-содержащие;

Барьерные методы в сочетании со спермицидами;

Инъекционные препараты;

КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

Добровольная хирургическая стерилизация.

Каковы особенности контрацепции

в позднем репродуктивном возрасте (35-45)?

Особенности периода:

Снижение овуляторных циклов;

Увеличение риска врожденных аномалий развития плода;

Высокая частота экстрагенитальной патологии

Различные гинекологические заболевания. Основные требования:

Надежная контрацепция;

Минимальный риск метаболических нарушений. Рекомендуемые методы:

ВМК;

Добровольная хирургическая стерилизация;

Гестагенная контрацепция;

КОК монофазный, низко- и микродозированные, трехфазные

КОК;

Влагалищное кольцо (НоваРинг);

Барьерные методы+спермициды.

Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

Физиология грудного кормления связана с относительной инактивацией яичников и развитием бесплодия неопределенной продолжительности. Частота и продолжительность грудного кормления определя- ют длительность ановуляторного бесплодия вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонадотропин-релизинг-гормона, что, в свою очередь, приводит к подавлению секреции лютеогормона, необходимого для функциональной активности яичника.

Сосание груди новорожденным вызывает 2 главных рефлекса, стимулирующих секрецию молока: пролактиновый рефлекс (при сосании импульсы передаются от околососковых участков кожи к блуждающему нерву, а затем в гипоталамус, где в последующем нейропептиды стимулируют продукцию пролактина в гипофизе, что приводит к секреции молока); рефлекс выделения молока (импульсы от околососкового участка, кроме передней доли, достигают и задний гипофиз, где в ответ на нервный импульс секретируется окситоцин - гормон, приводящий к сокращению мышечной ткани ареолы и выделению молока одновременно с сокращением матки).

Вероятность снижения наступления беременности во время лактации в значительной степени зависит от частоты и интенсивности грудного кормления. Аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным (3 мин) или редким, но более продолжительным грудным кормлением (10 мин).

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (метод лактационной аменореи - МЛА) достигается в 100% только при эксклюзивном

грудном вскармливании: без «пустышек», сосок и рожков, допаивания, при кормлениях «по первому требованию», без ночного перерыва. Нарушение любого из этих условий снижает контрацептивных эффект грудного вскармливания и порождает неверие населения в самый естественный, тысячелетиями апробированный метод контрацепции.

Переход от исключительного грудного вскармливания к введению докормов часто приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов.

На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 мес. после родов. Если же грудное вскармливание почему-либо не проводится, то внутриматочная контрацепция возможна сразу после родов (лучше спустя 6 нед), гормональная - после завершения послеродового периода.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов, либо спустя 6 нед после родов.

Специалист по планированию семьи должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции (абстинен- ция, контрацептивы, содержащие только прогестины - «мини-пили», применение спермицидов, использование барьерных средств, ВМК, хирургическая стерилизация) соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.

Среди оральных контрацептивов, содержащих только прогестины, выделяется препарат Чарозетта, каждая таблетка которого содержит 75 мкг дезогестрела. В отличие от традиционных «мини-пили» Чарозетта обладает надежностью комбинированных оральных контрацептивов (индекс Перля 0,14). Это связано с тем, что основным механизмом действия препарата, как и у КОК, является подавление овуляции (в 97% циклов), а сгущение цервикальной слизи - второй механизм. В отличие от «мини-пили», у которых очень строгие требования к режиму приема таблетки (нельзя забывать прием таблетки более чем на

3 ч), для Чарозетты этот интервал - 12 ч, что более удобно для женщин, особенно в период кормления грудью. Как и все препараты, содержащие только гестагены, Чарозетта не влияет на лактацию, рост и развитие ребенка.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью.

Что такое добровольная хирургическая контрацепция?

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безо- пасный и экономный метод контрацепции.

Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) является высокоэффективным методом контрацепции, кото- рый заключается в перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб, при минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации - 0,05-0,4 на 100 женщин/лет.

Какие существуют показания для стерилизации женщин?

Показания: медицинские - тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщи- ны - предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличие в семье двух и более детей; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Какие существуют способы стерилизации женщин?

Существуют различные способы стерилизации - методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка трубы; механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки; нехирургические методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ (раствора формальдегида, фенола, тетрациклина), вызывающих образование стриктуры труб.

Когда производится стерилизация женщин?

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

- «отсроченная стерилизация» - во второй фазе менструального цикла, через 6 нед после родов, во время гинекологических операций;

- «послеабортная стерилизация» - непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

- «послеродовая стерилизация» - во время кесарева сечения, через 48 ч или (с особой осторожностью) через 3-7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Что представляет собой

добровольная хирургическая контрацепция

для мужчин?

Добровольная хирургическая контрацепция для мужчин (вазэктомия или мужская стерилизация) состоит в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.

Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Спектр применения стерилизации ограничивает ее необратимость. Частота отрицательных результатов консервативно-пластических микрохирургических операций значительно превышает успешные и имеются только отдельные случаи восстановления фертильности.

11.3. ИСКУСТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ АБОРТ) В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Что такое артифициальный аборт?

Артифициальный (медицинский) аборт - это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт произво- дится в медицинском учреждении с информированного согласия женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, такое прерывание беременности считается криминальным.

Какова социальная значимость артифициального аборта?

По данным социологов, 50% всех беременностей - незапланированные, 25% - нежелательные. Ежегодно в мире производится до 55 млн абортов. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США составляет 21,3; Великобритании - 14,2; Финляндии - 11,7; Нидерландах - 5,3. В России показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста приближается к 46.

В России в 2004 г. показатель абортов составил 106 на 100 родов. В последние годы в нашей стране доля абортов в структуре причин материнской смертности равна 18%.

Низкая культура планирования семьи и недостаточная активность врачей в профилактике абортов привели к тому, что даже в 21 веке в России аборт является основным методом регуляции рождаемости. 28% женщин прерывают первую беременность. На долю подростков приходится 10-11% всех артифициальных абортов.

Социальное значение этого явления заключается в снижении рождаемости и значительном подрыве репродуктивного здоровья нации.

Какова медицинская значимость артифициального аборта?

Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16

до 52%.

Осложнения после абортов имеют место в среднем у каждой третьей женщины. У первобеременных их частота доходит до 45%. При

этом частота поздних осложнений (более тяжелых) превышает частоту ранних (10-35% и 5-18% соответственно).

Последствия искусственного аборта, особенно первого, достаточно широки и включают в себя как ближайшие осложнения: воспаление матки, придатков, кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, разрыв шейки матки, перфорация матки; так и отдаленные: нарушение менструального цикла, внематочная беременность, бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза.

Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет

58,7%.

С указанных позиций особую актуальность представляет предупреждение непланируемой беременности у подростков и женщин старшего репродуктивного возраста, составляющих группу высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Каковы показания для прерывания беременности сроком до 12 нед?

В России медицинский аборт при сроке беременности до 12 нед выполняется по желанию женщины, а также по медицинским и социальным показаниям с ее согласия.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности при любом сроке являются все клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины:

Экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации;

Перенесенные тяжелые хирургические операции;

Угасание функции репродуктивной системы женщины (возраст 45 лет и более);

Физиологическая незрелость организма женщины (возраст до 16 лет);

Патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза, гестоза, неподдаю- щиеся терапии, неразвивающаяся беременность).

Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства:

Перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выра- женный эмбриотоксический эффект (краснуха, радиационное воздействие);

Пороки развития плода, в последствии неподдающиеся коррекции.

Немедицинскими (социальными) показаниямидля прерывания беремен- ности в России являются:

Наличие инвалидности I- II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

Пребывание женщины в местах лишения свободы;

Беременность в результате изнасилования.

Каковы противопоказания для артифициального аборта?

Противопоказаниями для искусственного прерывания беременности являются:

Эктопическая беременность любой локализации;

Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии;

Общие инфекционные заболевания и воспалительные процессы;

Гипертермия неясной этиологии.

Какое обследование необходимо провести перед выполнением артифициального аборта?

Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием беременности в I триместре включает в себя:

Сбор анамнестических данных;

Бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах;

Определение степени чистоты влагалища;

Клинический анализа крови;

Общий анализ мочи;

Определение группы крови и резус-фактора;

Исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

Коагулограмму (по показаниям);

УЗИ органов малого таза;

Осмотр терапевтом;

При необходимости консультацию других специалистов.

Какие методы прерывания беременности применяют в первом триместре?

Существуют две принципиально различные группы методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные методы.

Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки. Этого можно достичь с помощью вакуум-аспирации, основанной на удалении плодного яйца за счет отрицательного давления в системе, или с помощью кюретажа, основанного на механическом удалении ткани из полости матки.

Медикаментозное прерывание беременности осуществляется препаратами различных групп, которые оказывают влияние на функцию желтого тела либо на сократительную активность матки, что приводит к завершению беременности.

Решение о методе прерывания беременности зависит от технических возможностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.

Как выполняют вакуум-аспирацию?

Методики вакуумной аспирации:

Электрическая вакуумная аспирация (используется электрический насос и канюли);

Ручная (мануальная) вакуумная аспирация (содержимое удаляют с помощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуаром для аспирата, объемом 60 см 3 , оснащенного двумя клапанами.

При проведении электрической вакуумной аспирации после расширения канала шейки матки или без него (в зависимости от срока беременности) в матку вводят канюлю, осторжными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. Под действием отрицательного давления плодное яйцо разрушается и удаляется через канюлю и шланг.

Как выполняют кюретаж?

Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов:

Зондирование матки;

Расширение канала шейки матки;

Удаление плодного яйца кюреткой.

В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара? 4-12, петлевые кюретки? 6, 4, 2, аборцанг, пинцет, стерильный материал.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до? 11-12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки; попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью проходить внутренний зев и прекращать его движение сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

После расширения шейки матки, удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и абортцанга.

Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой? 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности в 6-9 нед составляет 150-300 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.

Каковы осложнения хирургических методов прерывания беременности?

Осложнения хирургического аборта принято разделять на ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные. Ближайшие осложнения: префорация матки, кровотечение, оставление частей плодного яйца, острая гематометра (вследствие нарушения оттока крови из полости матки), разрыв шейки матки, инфекционные осложнения (инфицированный аборт). Наиболее частой ошибкой при проведении хирургического аборта является неполное удаление элементов плодного яйца. При данном состоянии возникает опасность маточного кровотечения и риск развития инфекционного процесса (септический эндометрит, метротромбофлебит, сепсис). В этих случаях производится повторное выскабливание.

Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности ранних сроков, является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов.

Что обозначает термин «медикаментозный аборт»?

Термин «медикаментозный аборт» обозначает прерывание беременности, вызванное лекарственными препаратами. Выполнение медикаментозного аборта рекомендуют до 9 нед беременности (63 дня от первого дня последней менструации) в связи с высокой частотой неудач метода и маточных кровотечений в более позднем сроке.

Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией искусственного аборта. Однако в случае неудачи медикаментозного аборта, беременность следует прервать хирургическим методом из-за высокой опасности пороков развития плода.

Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим для организма и лучше психологически переносится.

Какова эффективность медикаментозного аборта?

Эффект медикаментозного аборта составляет около 95% в ранней стадии первого триместра беременности (до 42 дней от первого дня последней менструации).

Для подтверждения диагноза маточной беременности малого срока применяют ультразвуковое исследование.

Какие группы лекарственных препаратов используют для прерывания беременности?

Прерывание беременности в первом триместре осуществляют с помощью аналогов простагландинов. Наиболее эффективными методами введения являются внутримышечный и вагинальный. С этой целью используют синтетические аналоги простагландинов группы PgF 2a и группы E 2 (сульпростон), эффективность метода составляет от 75%

до 98%.

Для прерывания беременности в ранних сроках используются также синтетические антипрогестины, имеющие сходство с рецепторами прогестерона и действующие как его антагонист. Таким антипрогестероновым соединением является препарат RU-486 (мифепристон). Препарат блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов и повышает чувствительность миометрия к действию простагландинов. Эффективность в сочетании с простагландинами почти 100%. Осложнения наблюдаются в 5% случаев в виде тошноты, головокружения, слабости. К преимуществам мифепристона относится отсутствие необходимости обезболивания, возможности перфорации, появления истмико-цервикальной недостаточности и значительное снижение показателя бесплодия, психических нарушений, воспалительных заболеваний гениталий.

Применение вышеуказанных лекарственных препаратов не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть в 1-м менструальном цикле после проведенного аборта.

Каковы противопоказания

для выполнения медикаментозного аборта?

Абсолютные противопоказания:

Внематочная беременность или подозрение на внематочную беременность;

Надпочечниковая недостаточность;

Длительная кортикостероидная терапия

Нарушение свертывающей системы крови;

Декомпенсированная форма сахарного диабета;

Почечная и печеночная недостаточность;

Аллергия к препарату;

Терапия антикоагулянтами;

Миома матки больших размеров.

Относительные противопоказания:

Миома матки малых размеров;

Наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств);

Беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

Бронхиальная астма и другие бронхо-обструктивные заболевания;

Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,

ИБС);

Курение более 10 сигарет в сутки.

Какова методика медикаментозного аборта?

Медикаментозный аборт предусматривает три визита к врачу. Визит 1.

В день обращения врач осматривает пациентку, проводит ультразвуковое исследование с целью:

Подтвердить наличие маточной беременности;

Установит срок беременности.

Кроме того, проводится минимальное обследование, и назначаются лекарственные препараты. После приема таблеток женщину наблюдают не меньше 2 ч.

Визит 2.

Через 36-48 ч после первого визита. В этот день назначают препараты поддержки - простагландины.

Визит 3.

Назначается на 14 день после 1-го визита для контрольного ультразвукового исследования и решения вопроса дальнейшей контрацепции.

Каковы клинические проявления медикаментозного аборта?

Клинически медикаментозный аборт проявляется:

Появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой;

Кровяными выделениями из половых путей (во время аборта кровяные выделения по обильности соответствуют месячным или немного их превосходят);

Послеабортный период может характеризоваться кровянистыми выделениями из половых путей.

Во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений.

После экспульсии плодного яйца кровянистые выделения продолжаются 9-13 дней. В редких случаях кровотечение продолжается до 67 дней после полного медикаментозного аборта.

Критерии эффективности включают в себя:

Отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

Снижение концентрации

- β-ХГЧ в сыворотке крови;

Нормальные размеры матки;

Отсутствие болезненных ощущений.

Каковы наиболее распространенные осложнения и побочные эффекты медикаментозного аборта?

К наиболее тяжелым осложнениям метода относится маточное кровотечение и аллергическая реакция на препарат. Средний объем кровопотери колеблется от 84 до 101 мл, возрастает с увеличением срока гестации. При применении простагландинов связано возникают побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь.

11.4. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Что называется бесплодным браком?

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Каковы популяционные данные?

В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным различных авторов, частота бесплодных браков в России колеблется от 10-15 до 18-20%.

Какова частота бесплодия в браке?

Частота бесплодия в браке в различных регионах мира колеблется в пределах от 5 до 50%, в том числе первичное бесплодие - от 2 до 32%.

В зависимости от возраста частота бесплодия в 30 лет составляет 7%, в 35 лет - 11%, в 40 лет - 33%, в 45 лет - 87%.

Мужское бесплодие составляет 31%, женское - 34%, сочетанные факторы - 25%, по неизвестной причине - 10%.

Какие существуют женские факторы бесплодия?

Трубный фактор (проходимость и сократительная способность).

Перитонеальный фактор (перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет).

Эндокринный фактор (ановуляция вследствие нарушения гипот аламо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний).

Маточный фактор (патологические состояния эндометрия и пороки развития матки).

Шеечный фактор (анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели).

Какая существует классификация женского бесплодия в браке?

Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.

Что такое первичное бесплодие?

Первичное бесплодие - бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.

Что такое вторичное бесплодие?

Вторичное бесплодие - бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения.

Что такое абсолютное женское бесплодие?

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов.

Какие известны причины женского бесплодия?

Принято различать следующие причины женского бесплодия:

Расстройства овуляции - 35-40%;

Трубно-перитониальные - 20-40%;

Различные гинекологические заболевания - 15-25%;

Иммунологические причины - 2%.

Выделение этих групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием (10%), причину которого применяемыми методами исследования установить не удается. Вместе с тем использование современных методов диагностики и технологий позволило снизить частоту «необъяснимого» бесплодия с 7,6 до 4,8%.

11.4.1. Эндокринное бесплодие

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие - бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4

до 40%.

Каковы виды эндокринного бесплодия?

Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:

Ановуляция;

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла;

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФсиндром).

Как характеризуется ановуляция как один из видов эндокринного бесплодия?

Ановуляция - патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.

Какова характеристика недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия?

НЛФ - нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.

Каковы патогенетические механизмы НЛФ?

Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных

труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Каковы основные причины НЛФ?

Причинами НЛФ являются:

Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.

ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, -ЭНД, -липопротеина;

Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

Функциональная гиперпролактинемия;

Затяжной воспалительный процесс в придатках матки;

Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;

Гипоили гипертиреоз.

Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?

Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Каковы причины ЛНФ-синдрома?

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?

Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:

Нерегулярные менструации;

Менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

Меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

11.4.2. Трубное и перитонеальное бесплодие

Какова частота трубного бесплодия?

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах - от 9,2 до 34%.

Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?

Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Каковы трубно-перитонеальные факторы бесплодия?

Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:

Нарушения функции маточных труб;

Органические поражения маточных труб;

Перитонеальная форма бесплодия.

Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?

К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А 2 .

Каковы причины органических поражений маточных труб?

Причинами могут быть:

Воспалительные заболевания половых органов, пельвиоили разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэкто- мией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);

Послеродовые осложнения - воспалительные и травматические;

Полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Что является причиной развития перитонеального бесплодия?

Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?

1. Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза.

2. Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости).

3. Операции на органах брюшной полости и малого таза.

Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?

В анамнезе - указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея.

Среди специальных методов исследования применяют лапароскопию, тубоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование.

Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?

Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.

В диагностике наиболее важны:

1) данные лапароскопии:

При I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;

При III и IV степени в патологический процесс вовлекаются матка, кишечник и сальник;

2) данные ГСГ: проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей;

11.4.3. Гинекологические заболевания как причина бесплодия

Какие еще гинекологические заболевания могут явиться причиной бесплодия?

Начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии (лечение данных заболеваний см. в главах 5, 6, 7), внутриматочные синехии.

Каковы причины маточной формы бесплодия?

Причинами данной формы бесплодия могут быть многократные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, после- родовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии.

Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?

Диагностика включает:

Субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;

Тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;

Гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);

Гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);

Гистероскопию (подтверждение наличия синехий).

Какие существуют методы лечения?

При маточной форме бесплодия проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 3 менструальных цикла с последующей контрольной ГСГ.

Каков прогноз?

Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.

11.4.4. Иммунологические факторы бесплодия

Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.

Каковы основные реакции?

Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно образуются антитела в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета.

Что такое психогенные факторы бесплодия?

Психогенные факторы бесплодия - это прежде всего различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

11.4.5. Обследование бесплодных женщин

Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?

Поскольку 40-50% бесплодных браков - результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

1. Обязательное обследование:

Анамнез;

Осмотр;

Трехмесячный график базальной температуры;

Гистеросальпингография;

УЗИ.

2. Обследование по показаниям:

Гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон);

Лапароскопия, гистероскопия;

Посткоитальный тест;

СТЗ.

Каковы основные задачи анамнеза?

Сбор анамнеза позволяет установить:

Число и исходы предыдущих беременностей;

Продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

Используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;

Системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;

Медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;

Операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);

Воспалительные процессы в органах малого таза;

Выделения из молочных желез;

Производственные факторы и окружающая среда;

Наследственные заболевания с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства;

Менструальный и овуляторный анамнез;

Нарушения половой функции (диспареуния).

Что включает объективное обследование?

Объективное обследование включает определение следующих параметров:

Длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;

Наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;

Обследование систем организма, измерение АД;

Рентгенограмма черепа и турецкого седла;

Глазное дно и поле зрения;

Данные гинекологического исследования.

Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?

Для определения овуляции проводят:

Эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула;

Определение уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;

Определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2-4 дня до менструации;

Гистеросальпингографию на 6-7-й день менструального цикла;

Посткоитальный тест на 12-14-й день цикла;

Биопсию эндометрия в предменструальный период.

11.4.6. Мужское бесплодие

Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - нарушением выделения спермы.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоида продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Какова частота мужского бесплодия?

Частота мужского бесплодия достигает 40%, а в сочетании с бесплодием жены - 25%.

Каковы мужские факторы бесплодия?

Мужские факторы бесплодия следующие:

Аспермия (отсутствие эякулята);

Азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята);

Некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов);

Астенозооспермия (через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25%);

Олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл);

Тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);

Расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, ретроградная).

Какие особенности анамнеза

позволяют предположить связь бесплодия

с мужскими факторами?

Эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;

Травмы мошонки;

Гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем;

Токсины или радиация;

Нарушения эрекции и/или эякуляции.

11.4.7. Методы лечения бесплодия

Каковы цель и принципы лечения бесплодия в браке?

Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Что относится к современным методам лечения бесплодия?

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомога- тельных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Каков алгоритм лечения бесплодия?

Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами бесплодия.

Таблица 11.3. Подходы к лечению бесплодия

На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургичес- кого лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводят и коагуляцию очагов эндометриоза.

Если в течение 1 года после выполненной операции беременность не наступила, применяют вспомогательные репродуктивные технологии.

Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих ранее применявшихся для лечения бесплодия процедур, таких как длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазертерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Каковы показания к индукции овуляции гонадотропными препаратами?

1. При ановуляторном бесплодии:

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3-4 циклов лечения кломифен-цитратом).

2. При искусственной инсеминации:

При мужском факторе;

При шеечном факторе;

При бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I-III стадия).

3. При переносе гамет в маточную трубу.

4. При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.

Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?

Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:

Антигормоны;

Гонадотропины;

Гонадолиберин.

Таблица 11.2. Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием

Окончание таблицы 11.2

Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?

При нарушении созревания и/или освобождении яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.

Кломифен-цитрат относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е 2 на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза, поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е 2 в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80%) и беременности (45-50%).

Гонадотропные препараты - человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ) и непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, т. е. замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность - 80-90%.

Гонадолиберин стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников) на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.

При отсутствии беременности после 3 циклов лечения кломифенцитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотроп- ных гормонов - хумегону, пергоналу, «чистому» ФСГ (например,

пурегон-рекомбинантный ФСГ, метродин-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).

Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.

При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза, назначают агонисты дофамина, чаще всего бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.

Ниже приведены схема индукции овуляции кломифен-цитратом и схема индукции овуляции гонадотропными препаратами (рис. 11.1, 11.2).

При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных техно- логий, чаще всего экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.

Рис. 11.1. Схема индукции овуляции кломифен-цитратом

Рис. 11.2. Индукция овуляции гонадотропными препаратами

Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?

1. Лапароскопия, лапаротомия:

Адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;

Миомэктомия;

Цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.

2. Гистероскопия:

Адгезиолизис;

Миомэктомия, полипэктомия;

Коагуляция очагов эндометриоза;

Трансцервикальная реканализация труб.

3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля).

Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), а при их неэффективности (отсутствие беременности) - в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступ- ления беременности с частотой не меньшей, а в ряде случаев даже большей, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.

Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?

ВРТ - манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован наме- ренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.

Что относится к ВРТ?

К ВРТ относятся:

1) инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД);

2) экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО) - англ. in vitro fertilization & embryo transfer (IVF-ET);

3) перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы (англ. Gamete intrafallopian transfer - GIFT);

4) перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы (англ. Zygot intrafallopian transfer - ZIFT);

5) перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;

6) получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка;

7) оплодотворение яйцеклетки посредством:

Введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки;

Интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (англ. Intracytoplasmic sperm injection - ICSI).

Что такое искусственная инсеминация?

Искусственная инсеминация - это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.

Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным пока- заниям, потерял способность к спермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 ?С (азот является лучшей средой для хранения спермы).

Каковы показания к ИСМ у мужчин?

Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.

Каковы показания к ИСМ у женщин?

Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.

Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.

Каковы методы введения спермы применяют?

В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт - образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используют введение спермы в матку, для чего применяют специальные катетеры.

Каковы показания к ИСД?

Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:

Олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

Несовместимость супругов по резус-фактору;

Заболевания мужа, передающиеся потомству.

Какие известны противопоказания к ИСД и ИСМ?

Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.

Какое обследование проводят перед ИСМ и ИСД?

Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.

Какие этапы проводят при ИСМ?

Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляцию проводят по обычной схеме, используют кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.

Введение спермы. Сперму вводят 3 раза через 18, 36 и 56 ч после введе- ния овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа; иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.

Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?

ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение 3 последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых 3 циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.

Как часто наступает беременность?

Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.

11.4.8. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку

Каковы показания к ЭКО?

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания:

Консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года;

Эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.;

Бесплодие неясного генеза;

Иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Какое обследование проводят перед ЭКО?

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла определяют «фолликулярный резерв» -ФСГ. Повышение его уровня более 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводят тщательное обследование для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1) подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза;

2) стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов;

3) забор ооцитов путем пункции яичников через своды влагалища под УЗ-контролем;

4) оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров;

5) ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносят не менее 3-4 эмбрионов - так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируют 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов);

6) гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Какими препаратами проводят десенситизацию гипофиза?

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГн-РГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжают до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе.

Какова методика стимуляции суперовуляции?

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегона и высокоочищенного препарата ФСГ - метродина. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В

качестве овуляторной дозы гонадотропина вводят препарат, содержащий в основном ЛГ - хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон).

Как вводят препараты ФСГ?

Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 единиц гормона, до 14-го дня цикла. Дозу определяют гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-ЭХО.

Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е 2 в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводят разрешающую дозу ХГЧ 10 000 ЕД (хорагон, профази, прегнил).

На каком основании устанавливают диагноз беременности?

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГЧ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Какова эффективность ЭКО?

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60%. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Планирование семьи - это виды деятельности, которые помогают супружеским парам избежать нежелательной беременности. Произвести на свет желанных детей, регулировать интервалы между беременностью и контролировать выбор времени деторождения.

Планирование семьи - комплекс медико-социальных мероприятий обеспечивающих снижение заболеваемости и сохранение здоровья народа. Контрацепция является необходимым компонентом по планированию семьи.

Цель: информирование молодых людей о планирование семьи и роли семьи в жизни человека.

Задачи:

1. Провести обзор научной литературы;

3.Провести анкетирование студентов по осведомленности о центрах планирования семьи;

4.Провести анализ анкетирования;

Методы: Анкетирование

Планирование семьи играет важную роль в снижении материнской смертности, одной из причин которой являются нелегальные искусственные аборты. Прерывание незапланированных беременностей путем искусственных абортов порой наносит непоправимый вред репродуктивному здоровью женщины. Исследования показали, что, если у женщины моложе 16 лет первая беременность закончилась абортом, то в последующем высокий процент неудачных вторых беременностей (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды).

Глава 1. Семья как социальный институт

1.1 Роль предбрачного периода в формировании семейных отношений

Люди создают семьи по разным причинам: чтобы уйти из дома, спасти друг друга, завести детей, по любви и др. Вместе с тем ситуация брачного выбора характеризуется двойственностью: с одной стороны, молодой человек остается «ребенком» в своей семье, с другой стороны, он выступает в роли молодожена. Проблема установления близких отношений с людьми не из своей семьи связана с тем, что молодой человек зачастую к периоду брачного возраста не в достаточной мере освобожден от роли «ребенка» в материнской семье. Длительный период выращивания человеческого ребенка позволяет лучше и полнее подготовить его к жизни, но одновременно фиксирует, детско-родительские отношения. Родители могут подготовить ребенка к самостоятельному сознательному брачному выбору, а могут и запутать в семейных связях навечно.

Задача предбрачного периода, которую решает каждый молодой человек, заключается в необходимости фактически отделить себя от родительской семьи и вместе с тем продолжать оставаться связанным с ней.

Остановимся несколько подробнее на предбрачном знакомстве.

Известна следующая статистика по предбрачному знакомству:

18% молодых людей знакомятся в местах отдыха;

14% по месту учебы;

17% на работе;

18,75 в местах досуга;

7% живут на одной улице;

8% познакомились на улице;

2% живут в одном доме;

Знакомство до брака различаются не только по характеру, но и по длительности. Причем исследователи выяснили, как время предбрачного знакомства влияет на сохранение брачных отношений. Картина здесь такова:

Таким образом, как слишком короткий, так и слишком длительный период являются факторами риска для устойчивости брачных отношений впоследствии. Короткий период предбрачных отношений недостаточно информативен и не способствует хорошему узнаванию своего брачного партнера. Длительный период ведет к уменьшению сексуальной привлекательности, снижается интерес и новизна межличностных отношений.

Идеальных или нормальных качеств для вступления в брак не выделено. Известно, что в успешном браке могут жить и жадные и глупые люди, и очень образованные и интересные. Однако в отечественной психологии проведены исследования, позволившие отметить благоприятные качества для вступления в брак. Благоприятными качествами обозначаем свойства, наличие которых повышает вероятность успешного брака.

К ним относят (как для мужчин, так и для женщин) такие качества:

Оптимизм и эмоциональную живность;

Старательность;

Способность исполнять подчиненные роли при сохранении собственных суждений;

Доброжелательность и участливость;

Умение обращаться с деньгами.

Отдельно описывают качества мужчин, благоприятные для вступления в брак:

Умение брать на себя ответственность;

Способность получать удовольствие, ведя за собой других;

Уверенность в себе;

Забота о поддержании равенства в общении;

Умение подмечать детали.

Отдельно описывают качества женщин, благоприятные для вступления в брак:

Способность к эмоциональной поддержке;

Способность получать удовольствие от помощи другим;

Спокойное отношение к советам (мужа, свекрови);

Отсутствие тенденции к соперничеству;

Отсутствие излишней романтичности.

Супруги не являются кровными родственниками, они становятся «родственниками» по выбору. В этом смысле необходимо в предбрачный период много сил затрачивать на этот самый выбор, а впоследствии прикладывать немало психологических усилий для его сохранения.

Семья

Семья - это основанная на браке или кровном родстве малая группа, члены которой объединены совместным проживанием и ведением домашнего хозяйства, эмоциональной связью, взаимностями по отношению друг к другу.

Семейные отношения регулируются нормами морали и права. Их основу составляет брак - признание взаимоотношений мужчины и женщины, которые сопровождаются рождением детей и ответственностью за физическое и моральное здоровье членов семьи. Важными условиями существования семьи являются совместная деятельность и определенная пространственная локализация - жилище, дом, собственность как экономическая основа ее жизни, а также общекультурная среда в рамках общей культуры определенного народа, конфессии, государства.

Также семьей называется социальный институт, т.е. устойчивая форма взаимоотношений между людьми, в рамках которого осуществляется основная часть повседневной жизни людей: сексуальные отношения, деторождение и первичная социализация детей, значительная часть бытового ухода, образовательного и медицинского обслуживания.

Роль семьи в формировании, развитии и поддержании самочувствия личности является наиболее значимой. Именно в семье закладываются основы нравственности человека, формируются нормы поведения, развиваются индивидуальные качества личности и ее внутренний мир.

Семья является ячейкой общества, поэтому на ее функционирование влияют все социально-экономические и культурные процессы (как позитивные, так и негативные), происходящие в нем. На семью и ее нравственное состояние непосредственно воздействуют факторы окружающей социальной среды то, что происходит на производстве, по месту жительства, в повседневной жизни.

Семья призвана обеспечивать своим членам экономическую и социальную безопасность. Она должна осуществлять заботу о малолетних, престарелых и больных, создавать условия для социализации детей, молодежи и, что особенно важно, должна объединять своих членов чувством любви, общности, предоставляя им возможность делить трудности и радости жизни. Однако влияние стихийных и непродуманных общественных и государственных преобразований, изменение политических и экономических ориентаций часто не позволяет семье выполнять свои функции. Такая ситуация привела к кризису современной семьи, что соответственно сказалось на демографическом, экономическом и психологическом состоянии семьи.

1.2 Функции семьи

Семья, будучи одним из важнейших элементов социальной культуры, выполняя многим социальные функции, играет ничем не заменимую роль как в общественном развитии в целом, так и в жизни каждого человека.

Под социальными функциями семьи понимаются результаты жизнедеятельности миллионов семей имеющие общезначимые последствия и характеризующие роль семьи среди других социальных институтов. Социальные функции семьи отражают комплекс ее взаимодействий с обществом в целом и другими социальными институтами, с одной стороны, и с личностью - с другой.

К основным функциям семьи относятся следующие:

1. Репродуктивная функция. Нацелена на поддержание биологической непрерывности общества. Семья единственная группа, которая разрастается изнутри, и обеспечивает биологическое существование своих членов.

2. Социализирующая функция. Семья поддерживает культурную непрерывность общества путем передачи ценностей и норм детям.

3. Статусная функция. Семья дает социальное положение своим детям. Социальное положение родителей часто является фактором, определяющим жизненную карьеру детей (стартовая позиция). Семья следит, чтобы дети поддерживали социальный статус родителей.

4. Эмоциональная функция. Обеспечивает удовлетворение потребностей человека в интимной совместной жизни, дает ощущение безопасности и обеспечивает эмоциональное равновесие.

5. Контролирующая функция. Семья - важнейший фактор социального контроля. Сплоченная, уравновешенная семья противодействует отклонениям от норм поведения почти во всех областях социальной жизни, так как эти отклонения могут иметь последствия для всех членов семьи.

Таким образом, роль семьи в жизнедеятельности общества исключительно велика, поскольку семья способствует не только формированию личности, но и самоутверждению человека как внутри семьи, так и вне ее. Семья стимулирует социальную, производственную и творческую активность человека, способствует сохранению и укреплению физического и психологического самочувствия человека, раскрытию его индивидуальности.

Глава 2. Планирование семьи

Планирование семьи - совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранения репродуктивного здоровья, достижения гармонии в браке. В 1952 г. была создана Международная Федерация планирования семьи - МФПС, которая является крупнейшей неправительственной организацией, имеющей консультативный статус при экономическом и социальном совете ООН. "Планирование семьи"

В соответствии с определением ВОЗ (всемирная организация здравоохранения), включает комплекс мероприятий, способствующих решению одновременно нескольких задач:

Избежать наступления нежелательной беременности;

Иметь только желанных детей;

Регулировать интервалы между беременностями;

Контролировать выбор времени рождения ребенка

Устанавливать число детей в семье.

Немаловажная роль принадлежит методам контрацепции, применение которых позволяет регулировать рождаемость, главным образом, путем предупреждения нежелательной беременности, что позволяет снизить материнскую смертность от искусственных абортов на 25-50%. Беременность и прерывание беременности являются наиболее значительным риском для здоровья, с которым женщины сталкиваются в репродуктивном возрасте.

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов. Это значит, что у людей есть возможность воспроизводить себя и что они, вольны принимать решения о том, что делать, делать ли это, и когда делать и как часто. При этом подразумевается право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методом регулирования рождаемости по их выбору. Право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов.

Право на планирование семьи или по другому, более правильному определению "на свободное и ответственное родительству - является международно-признанным, неотъемлемым правом каждого человека. Оно закреплено важнейшими документами ООН: Всеобщей декларацией прав человека(1948), международной конференцией по правам человека (Тегеран,1968), Декларацией Социального прогресса и развития(1968). Планирование семьи, как целевая государственная программа была оформлена в 1993 г.

Понятие "Планирование семьи" с большим трудом пробивалось сквозь неподготовленное общественное мнение, отождествлялось с ограничением рождаемости, поэтому особенно мощная обструкция внедрения системы мер по планированию семьи как государственной идеологии была в республиках с традиционной многодетной семьей. Само понятие планирование семьи было сужено до проблемы абортов. Отсюда сугубо медицинское направление решения этой социальной проблемы. В течение многих десятилетий доминировала концепция женских консультаций - ключевая структура государственного здравоохранения, которая должна организовать и осуществить работу по профилактике абортов. Женская консультация была практически единственным в стране учреждением, где организовывались специальные кабинеты, в которых проводились беседы с женщинами о профилактике беременности, о средствах и методах контрацепции. Затем появилась консультация "Брак и семья", где велась работа с супружескими парами. Вся деятельность женских консультаций проходила на фоне негативных установок в отношении методов контрацепции. Многие поколения акушеров-гинекологов воспитывались на негативном отношении к оральной (гормональной) контрацепции. Женская консультация, является, бесспорно, важным звеном в системе планирования семьи, но ее возможности ограничены, так как туда обращаются только женщины.

В центр «планирования семьи» могут обратиться все,кто нуждается в решении любой проблемы, в том числе подростки, и кроме того мужская часть населения. Мужской фактор в планировании семьи имеет очень большое значение. Состояние здоровья мужчин ограничивает их репродуктивные возможности и требует соответствующей медицинской помощи. В самые сложные периоды развития страны российская семья проявляла высокую стойкость и способствовала ее стабильности. Укрепление семьи - приоритетная задача общества и половое воспитание подрастающего поколения - одно из ведущих направлений ее решения. Способность создавать крепкую семью и быть полноценными родителями.

2.1 Положение молодежи в современной России

В настоящее время общество же безразлично к проблемам молодежи.

Влияние порнографии во всех информационных сферах и пропаганда секса и насилия. Я вижу в этом очень серьезную проблему, потому что по телевидению практически перестали показывать фильмы, которые рассказывают о жизни обычной семьи, обычных людей в современной России. А ведь дети все равно рождаются, и родители любят своих детей, и существует любовь. Наша молодежь видит сцены насилия, затем следуют сексуальные сцены, и на подсознательном уровне формируется отношение к сексуальной жизни, как к насилию и вообще к чему-то просто отвратительному. Дети думают, что по другому-то и не живут. А если в это время в семье имеются проблемы -- алкоголизм, пьянство, потеря работы -- ребенку фактически некуда деться, он оказывается одиноким в своей семье. И, несмотря на это, наши подростки относятся просто с благоговением к семейным ценностям. Удивительно, как они ответили на вопрос: «Что такое ценности семейной жизни?». На первом месте -- любовь, стабильность сексуальных отношений, продление себя в детях. Так что все разговоры о распущенности молодежи -- это неправда. Конечно, у 35-летних семейные ценности несколько иные. На первом месте -- лучшие возможности сохранения здоровья, забота друг о друге, стабилизация экономического положения. И то, и другое -- истинные семейные ценности. Поэтому, так важны взаимопонимание и взаимоуважение поколений. В нынешних условиях мы обязаны думать о том, что российское общество должно выжить, что в стране должны рождаться дети и что они должны быть способны к нормальной общественной, трудовой деятельности и семейной жизни. Все эти проблемы тесно связаны с проблемами планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья.

В России катастрофически увеличилась заболеваемость сифилисом (это маркер всех остальных инфекций, передаваемых половым путем). И чаще всего болеют люди от 20 до 29 лет, то есть самого репродуктивного возраста. В России сейчас 15--20% пар - бесплодны. Это, прежде всего результат инфекций, передаваемых половым путем. И еще большого числа абортов, которые делают женщины самого активного репродуктивного возраста--20--29 лет. Но корни этого неблагополучия уходят в подростковый и юношеский возраст.

Многочисленные исследования Всемирной организации здравоохранения показали, что те страны, в которых введена система полового воспитания, имеют очень низкий уровень инфекций, передаваемых половым путем, там формируется ответственное отношение каждого к своему здоровью.

В настоящее время сложилась неблагоприятная ситуация со здоровьем подрастающего поколения. Раннее начало половой жизни стало одной из модных ценностей на сегодняшний день в молодежной культуре. Уже с подросткового возраста увеличивается число болезней, передаваемых половым путем, рост числа венерических заболеваний, включая СПИД, значительное число беременностей у несовершеннолетних, исходом которых являются аборты или юное материнство. (Приложение №1). Поэтому необходимо более полное использование воспитательных возможностей общества и в сфере противостояния всем этим явлениям.

С открытием Центра планирования семьи и репродукции, появились программы непрерывного метода обучения, тренинги, семинары с привлечением ведущих специалистов в области планирования семьи, общественных организаций: программа включает в себя: -информацию для молодежи, краткое знание о здоровье, ответственности и половом воспитании, методах контрацепции, знаний по профилактике ЗППП. - обучающая работа, информационная программа в школе, которая проводится педагогами при работе с родителями, для этого проводится обучающая работа или же семинары для педагогов школ, которые затем соответственно проводят огромную работу со школьниками и родителями, являющимися связующим звеном. Получают информацию по физиологии, по репродуктивному здоровью, сексуальному здоровью, абортам, по ЗППП (заболевания передающиеся половым путем).

Аборт в России продолжает оставаться ведущим средством планирования семьи. Большинство абортов можно предотвратить надежным и эффективным применением контрацептивных методов. В работе служб планирования семьи можно выделить основные тенденции: - во всем мире более половины всех женщин репродуктивного возраста(51%) пользуются контрацептивами. Во всем мире 25% супружеских пар пользуются методами продолжительной и необратимой контрацепцией.

В работе программ по планированию семьи большое внимание уделяется подбору соответствующей информации. Информация и обучение клиентов составляет основную функцию некоторых программ. Только при полном и всестороннем информировании клиент может выбрать необходимый и подходящий метод контрацепции. Важнейшим является принцип: "применение контрацептивов с низким содержанием гормонов - чем меньше, тем лучше". Помимо предохранения от беременности, противозачаточные средства обладают и другими достоинствами. Около 12% женщин пользуются противозачаточными средствами исключительно по не контрацептивным показаниям.

2.2 Репродуктивная функция

Важнейшей функцией семьи является репродуктивная функция. Семья остается единственным социальным институтом, обеспечивающим воспроизводство населения. Чтобы через 25-30 лет уровень населения в нашей стране не снизился, количество детей в каждой семье должно быть не менее двух. Статистика показывает, что для простого воспроизводства населения России необходимо, чтобы примерно 50% семей имело по двое детей и 50% - по трое. Но социально- демографическая ситуация в настоящее время вызывает большую озабоченность у многих специалистов. Для нее характерны снижение уровня рождаемости, старения населения, увеличение количества однодетных и бездетных семей, рост внебрачной рождаемости.

Пятая часть супружеских пар вообще не желает иметь детей. Среди мотивов ограничения числа детей или отказа от деторождения в 80-х годах преобладали следующие: не с кем оставить ребенка, необходимо дать хорошее воспитание уже имеющим детям, стесненные жилищные условия, материальные затруднения, перегрузка домашним хозяйством, желание «пожить для себя».

В 90-х годах происходит существенные изменения в мотивации ограничения рождаемости: на первый план выходит материально-экономические причины и появляется такой мотив, как неуверенность в завтрашнем дне. Процесс уменьшения числа детей в семье «стимулируется» и ростом разводов (или их угрозой).

Исследования показывают, что не только конфликтующие, но и сравнительно благополучные в плане стабильности пары нередко не решаются заводить второго, третьего, а подчас даже одного ребенка, опасаясь, что их брак будет столь же непрочен, как и многие другие. Наблюдаются не пропорционально большие различия между рождаемостью в разных регионах страны и у разных групп населения. Наиболее низкая рождаемость в крупных городах. У женщин с высшим образованием показатель рождаемости почти в три раза ниже, чем у женщин с начальным образованием.

Таким образом, семьи, обладающие оптимальными возможностями в области воспроизводства и воспитания нового поколения, почти до предела ограничивают свою репродуктивную функцию. Особенно заметен этот процесс в крупных городах. Основные тенденции репродуктивного поведения населения являются: снижение рождаемости, уменьшение числа многодетных и увеличение числа бездетных семей.

2.3 Рождаемость

Рождаемость -- процесс деторождения в конкретной совокупности людей за определенный период времени.

Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что в данном случае она детерминирована не только биологическими, но и социально-экономическими процессами, условиями жизни, быта, традициями, религиозными установками и другими факторами.

Живорождением является полное изгнание или извлечение из организма матери продукта зачатия вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или явные движения произвольной мускулатуры, независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

Жизнеспособным (по определению ВОЗ) считается ребенок, родившийся со сроком 20-22 недели беременности и позже с массой тела от 500 г и выше, у которого после рождения определяется хотя бы один из признаков живорожденности.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть плода указывает отсутствие дыхания или любых других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры.

Известно, что плодовитость сильно зависит от распространенности различных болезней и других обычаев, влияющих на оплодотворяемость и вынашивание плода. Считается, что средняя плодовитость человека как биологического вида составляет 10-12 живорождений или 12-15 беременностей (с учетом мертворождений и самопроизвольных абортов) при условии непрерывного состояния в браке.

До XIX века рождаемость в России была высокой. Многодетность была нормой репродуктивного поведения. Во 2-й половине XIX в. в странах Западной Европы началось сначала медленное, а затем интенсивное снижение рождаемости, распространившееся постепенно на все развитые страны. В конце XIX - начале XX вв. и Россия вступила на путь перехода к низкой рождаемости.(Приложение №2)

Глава 3. Роль женщины и мужчины в планировании семьи

3.1 Некоторые аспекты подготовки социальной среды к рождению ребенка

Падение рождаемости сопровождается снижением здоровья беременных. В 1996г. в России только у каждой третьей женщины регистрируются нормальные роды. Регистрируются случаи наркомании и алкоголизма среди беременных. До 30% женщин вынашивают нежеланную беременность. Каждый восьмой ребенок в стране рождается вне брака. 285 тыс. женщин во время беременности работают в тяжелых и вредных условиях. 65,6% беременных сталкиваются с дискриминацией в сфере труда. Основными осложнениями беременности являются болезни системы кровообращения, кровотечения в связи с отслойкой плаценты, аномалии родовой деятельности.

Социальное благополучие женщины и ее семьи, на наш взгляд, можно рассматривать в качестве основной цели института социальной работы в области подготовки среды к рождению ребенка. Основные принципы социальной работы в этой сфере заключаются в следующем: в оказании организованной и санкционированной государством социальной помощи, в выполнении посреднических функций между государством, социальными службами и личностью или социальной группой, которой необходима помощь, в практической реализации права защиты частной жизни клиентов и т.д. Стратегии и технологии социальной работы в сфере оптимизации среды необходимо строить с учетом факторов риска.

При анализе необходимо учитывать постоянно действующие и имеющие временный характер факторы: факторы социального окружения и бытовые факторы, социально-экономическое положение семьи, напряженные жизненные ситуации и стрессовые факторы, возможности социальной поддержки в семье и ближайшем окружении, успешность первичной и вторичной гендерной социализации, качественные характеристики образа жизни, благополучность родительской семьи, отношение в семье (с мужем, родителями).

Важным представляется также вопрос о критериях социального благополучия. Критериями оценки образа жизни женщины могут выступать: условия профессиональной деятельности до и во время беременности, структура питания до и во время беременности, наличие вредных привычек, оптимальность линии репродуктивного поведения, структура подготовки к беременности и родам, успешность контрацептивного поведения, состояние здоровья, влияние образа жизни на здоровье женщины, оптимальный социальный возраст (25-35 лет).

В качестве критериев оценки социальной ситуации можно рассматривать: социально-экономическое положение семьи (уровень доходов, наличие профессии и работы, жилищные условия), устойчивость семейного положения (замужем, в гражданском браке), наличие оптимального уровня напряженных ситуаций до и во время беременности или их отсутствие, социальную поддержку мужа и ближайших родственников во время беременности, оценку ситуации беременности самой женщиной.

Эти критерии дополняют критерии самочувствия: качество эмоционального состояния, удовлетворенность браком, семейной жизнью (мотивы заключения брака), удовлетворенность собой (социальным статусом), уровень конфликтности в семье, влияние макросреды (общественно-политическая и экономическая ситуация в стране), влияние микросреды (общественный транспорт, окружающая среда, средства массовой информации), отношение к беременности, социально-экономическое положение семьи, благополучие родительской семьи.

Многие женщины находятся в плену социальных стереотипов: из-за предельного возраста стесняются беременности перед знакомыми и близкими, ожидают непонимания от медицинского персонала (что в действительности, по рассказам женщин, случается довольно часто), переживают по поводу генетических нарушений и возможных заболеваний младенца. Особенно сильным травмирующим фактором для женщин этой группы является отрицательное отношение к беременности со стороны мужа, отсутствие его поддержки и желания иметь ребенка.

Теплый положительный настрой в отношении беременности с преобладанием чувств радости и нежности в большей степени характерен для женщин 21-35 лет (эмоционального пика достигает в возрасте 31-35лет). По-видимому, материнство для них чаще является осознанным стремлением и обретением смысла жизни. В самой младшей возрастной группе- до 20 лет -первое чувство, сопровождающее беременность, чаще, чем в других группах, омрачено страхом и растерянностью по поводу ее объективной несвоевременности, что безусловно негативно скажется на самочувствии матери и ее малыша. Женщины старшего возраста менее эмоционально реагируют, узнав о беременности, и так же, как самые молодые, подтверждены растерянности, но скорее по причинам субъективного характера, опасаясь общественного мнения в виде насмешек и непонимания, а также недовольства мужа, повзрослевших детей, родителей, нуждающихся в поддержке и уходе.

К беременности женщины ее близкие родственники и муж относятся неоднозначно. По нашим данным, в первые недели беременности положительное отношение к ней зафиксировано у 36,4% будущих отцов и 46,1% родственников со стороны женщины и ее партнера, отрицательное отношение к факту возможного появления ребенка возникло у 26,7% отцов и у 28,8 % значимых родственников, нейтральное отношение характерно для 36,9% отцов и 25,1% родственников. Отрицательное отношение к беременности скорее связано с защитой реакцией мужчин, поскольку рождение ребенка изменит стиль жизни, потребует выполнения новых обязанностей. Чаще отрицательное отношение к вынужденному ребенку формируется вне брака, среди слишком молодых отцов или в старшей возрастной группе при рождении второго или третьего ребенка. Велика доля безучастных к беременности, что также может рассматриваться как фактор риска, поскольку решение о рождении женщина принимает сама, поэтому в меньшей степени может рассчитывать на помощь своих близких. Таким образом, каждая четвертая женщина будет рожать ребенка вопреки мнению своих близких, и, вероятно, прогноз ее самочувствия и благополучного течения беременности не вполне благоприятен. В то же время практически у половины опрошенных женщин ситуация ожидания ребенка окрашена положительным настроем ближайшего окружения.

Проведенный анализ социальных и психологических факторов, оказывающих влияние на формирование положительного самочувствия беременной женщины показал, что наиболее сильное влияние имеют следующие факторы: устойчивое семейное положение женщины, положительное отношение к беременности отца ребенка, социальная поддержка семьи, материальный достаток семьи, высокий уровень образования, способствующий формированию высокой самооценки, расширенная структура семьи, имеющийся в семье ребенок; в меньшей степени значимы факторы макросреды (социальная и общественно-политическая жизнь в стране, транспорт, воздействия окружающей среды), возраст беременной, жилищные условия семьи, профессиональная принадлежность женщины.

Среди факторов риска самочувствия беременной женщины наиболее сильное влияние имеют следующее факторы: неустойчивое семейное положение женщины, отрицательное или безучастное отношение к беременности отца ребенка, недостаточный уровень материального положения семьи, отсутствие социальной поддержки беременной в семье, низкий уровень образования, замкнутая структура семьи и ограниченность родственных контактов, факторы макросреды(социальная и общественно-политическая жизнь в стране, транспорт, воздействия окружающей среды), стрессовые факторы, зрелый возраст беременной, неудовлетворительные жилищные условия семьи, профессиональная принадлежность женщины.

Изучение влияние социальной ситуации на самочувствие беременных было дополнительно исследованием напряженных жизненных ситуаций и стрессовых факторов социальной среды, представленных в(Приложении №3)

1-потеря работы; 2- развод или его угроза; 3- смерть близких; 4-смена работы; 5- переезд в другой город; 6- разрыв с партнером; 7- финансовые трудности; 8- сдача экзаменов; 9- экологические бедствия; 10- конфликтные отношения в семье; 11- конфликтные отношения с соседями; 12-незаплонированная беременность

Анализируя представленные данные, можно отметить, что процент стрессовых ситуаций достаточно велик как в течение года до предстоящей беременности, так и во время беременности. Наиболее частыми напряженными ситуациями до беременности выступает хронические стрессы: финансовые трудности (29,7%- до и 36,1% - во время беременности), сдачи экзаменов(21,1% и 12,0%), конфликтные отношения в семье (19,6% и 23,2%), с соседями по общежитию или коммунальной квартире (16,4% и 11,5%), развод или его угроза (13,2% и 5,8%). Ненормативным стрессом является незапланированная беременность в течении года до настоящей, которую отметили 12,1% опрошенных и, вероятно, закончившаяся абортом или выкидышем, и настоящая беременность, которая также у 21,7% женщин является незапланированной. Эти события могут иметь длительный эффект, связанный с трудностями адаптации к новым условиям жизни, требованиям к получению новой специальности и квалификации, волнениям в связи с учебными нагрузками, особенно негативно влияющими на репродуктивное здоровье женщины и ее будущего ребенка. Сумма ответов больше 100% так как выбиралось несколько вариантов ответов. Поэтому стрессированием носит кумулятивный характер (т.е. новый стресс происходит в тот момент, когда женщина еще не справилась с предшествующим).

Представленные данные характеризуют также тенденцию снижения частоты стрессовых событий во время беременности по таким показателям, как потеря работы, угроза развода, смена учебы или работы, сдача экзаменов, конфликтные отношения с соседями, переезд в другой город. В то же время наблюдается значительный рост по таким факторам, как незапланированная беременность, финансовые трудности, конфликтные отношения в семье, разрыв с партнером. Незапланированная беременность вполне может завершиться благополучным исходом, но в крайних вариантах может вылиться в весьма негативное отношение к беременности и будущему ребенку. По данным нашего исследования доля женщин с нежелательной беременностью составляет 11,8% всей выборки, что может расцениваться нами как крайне неблагоприятный фактор.

Репродуктивная мотивация беременных женщин также различна. В результате исследования выделены три группы женщин: с отрицательным, неопределенным и положительным отношением к беременности.

Первая группа с отрицательным отношением к беременности составляет 11,8% всей выборки. Среди женщин этой группы преобладают девушки до 20 лет и зрелые женщины старше 36 лет, с низким уровнем образования, живущие в коммунальной квартире или в родительском доме без собственной комнаты, с неустойчивым семейным и социальным статусом (чаще состоящие в гражданском браке, безработные, студентки, учащиеся). Будущий ребенок становится источником отрицательных эмоций, плохого самочувствия, причиной осложнения здоровья, крахом личных и профессиональных планов. Они скорее склоняются к тому, что не рады беременности и ребенок не является желанным. Движения и толчки ребенка вызывают раздражение и утомление. Инстинкт материнства у женщин этой группы выражен в меньшей степени: они реже проявляют теплый эмоциональный отклик при виде маленьких детей, в меньшей степени готовы к выполнению материнской роли, реже общаются с будущим ребенком с помощью физического контакта. Мотивами рождения ребенка здесь чаще называются мотивы невротического характера: возможность не чувствовать себя одинокой, повысить свой уровень самоуважения, чувствовать уважение окружающих. В то же время практически каждая женщина этой группы рожает потому, что не хочет делать аборт и беспокоится о его последствиях - возможности остаться бездетной; существенным также является мотив укрепления отношений с партнером. Среди отрицательных моментов, связанных с рождением ребенка, помимо основных для всех групп материальных затруднений и большой физической нагрузки, названы проблемы личного характера: невозможность пожить для себя, большой риск для здоровья, длительный перерыв в сексуальной жизни. Эмоциональное состояние данной группы характеризуются пониженным настроением, депрессией, склонностью ощущать себя оторванными от жизни, глубоко несчастными и одинокими. Женщины этой группы склонны были прервать беременность на ранних строках, но в силу обстоятельств не смогли этого сделать. Данные группы представляют собой скорее социально незрелые личности в силу своей молодости или инфантильного склада, не готовые к физическим и материальным нагрузкам при рождении ребенка, к потере независимости и невозможности пожить для себя. Одна из проблем женщин данной группы также состоит в определенных трудностях взаимоотношений с окружающими, заниженной самооценке и, как следствие, неуверенности в своих силах, стремлении к одобрению значимых близких людей и соответственно зависимости от их мнения.

Группа женщин с неопределенным отношением к беременности составляет 17,8% всей выборки. В этой группе выделяется подгруппа девушек до 20 лет с незаконченным средним или средним образованием, имеющих неудовлетворительные жилищные условия (живущих в общежитии или снимающих комнату), состоящих в гражданском браке, их профессиональная принадлежность - студентки, служащие без высшего образования, работники торговли и сферы обслуживания, безработные. Им свойственны неуверенность в себе и своих силах. Они чаще стесняются своего внешнего вида (пятен, пигментации, живота). Отсутствие постоянного кормильца и оформленного брака усиливает настроения нестабильности и неопределенности.

Вторую подгруппу составляют женщины 21-30 лет, имеющие средний и высокий уровень образования, благополучный материальный уровень, живущие в собственной квартире или снимающие квартиру или комнату. В данной подгруппе преобладают замужние женщины, домохозяйки, предпринимательницы, представители гуманитарной интеллигенции, врачи и учителя, а также женщины, рожающие второго или третьего ребенка. В качестве отрицательных моментов, сопутствующих появлению ребенка, называются: ухудшение жилищных условий, материальные затруднения, необходимость оставить любую работу, большие физические нагрузки. Таким образом, женщины с неопределенным отношением к беременности при описании отрицательных последствий для себя и своей семьи больше ориентированы на личные неудобства - такие, как риск для здоровья, потеря привычного ритма жизни, стабильности в отношениях с партнером, страх в отношении потери работы и дисквалификации.

В целом группа с неопределенным отношением к беременности характеризуется неустойчивой репродуктивной мотивацией. Наряду с мотивами рождения ребенка субъективного характера, таким как возможность, проявлять свою любовь и продолжить себя в ребенке, проявляются мотивы защитного, невротического свойства - возможность не чувствовать себя одинокой. Решение о рождении ребенка принимается при наличии желания иметь ребенка, в то же время под воздействием страха аборта и его последствий, под влиянием мужа и ближайших родственников. При определении отрицательных последствий для себя и своей семьи демонстрируют определенную зависимость от семейной и социальной ситуации, в большей степени акцентируют личные неудобства: риск для здоровья, потерю привычного ритма жизни, стабильности в отношениях с партнером, страх в отношении потери работы и дисквалификации.

Группа с положительным отношением к беременности составляет 71,5% всей выборки. В этой группе преобладают женщины оптимального репродуктивного возраста 21-35 лет с высшим и специальным образованием, чаще с хорошим материальном положением и удовлетворительными жилищными условиями, замужние.

К данной группе чаще относятся служащие, инженерно-технические работники, домохозяйки, представители гуманитарной интеллигенции. Среди основных мотивов рождения ребенка практически каждая женщина называет возможность проявлять свою любовь, продолжить себя в ребенке, каждая вторая надеется на поддержку в старости. Доля мотивов невротического характера заметно снижена по сравнению с предыдущими группами. Материнские чувства развиты сильно и не подвергаются сомнению: они чаще беспокоятся при виде плачущего малыша, мечтают о ребенке с ранних лет, часто заглядываются на маленьких детей, чаще взаимодействуют с ребенком с помощью физического контакта. Беременность для них является важной функцией материнства и характеризуется устойчивым положительным отношением к ребенку, новым смыслом жизни. Решение о рождении ребенка принимается чаще самостоятельно, без значительного влияния мужа и родственников. Для беременных с положительной репродуктивной мотивацией беспокойство при появлении нового члена семьи связано, скорее, с ответственностью перед семьей, с новыми взаимоотношениями с супругом, с трудностями воспитания и получения образования для ребенка, с потерей привычного профессионального и материального статуса.

В исследовании были выделены два типа женщин группы риска.

Первый тип женщин, названный нами «личностно-пассивный», отличает низкий уровень жизненной энергии и активности, вялость, пассивность и инертность психических процессов. Они замкнуты, малообщительны, в основном обращены на себя и свои переживания. Их характеризуют сниженный фон настроения, пессимизм, крайняя впечатлительность, склонность к излишним переживаниям и увязанию в деталях, к привычным формам поведения, стереотипам в действиях и поступках. Поэтому они трудно адаптируются в стрессовых ситуациях, какой выступает ситуация беременности. Ситуации переживаются болезненно, без активного стремления их разрешить. Это, в свою очередь, может служить первичной повышенной тревожности и нервных срывов, что неблагоприятно сказывается на эмоциональном состоянии личности и ее психическом и физическом здоровье.

Второй тип группы «риска», определенный как «личностно-незрелый» или «инфантильный», также характеризуется низким энергетическим потенциалом, вялостью, пассивностью, низким темпом психических реакций. Вязкость мышления приводит к занудливости в поведении, стремлению к определенности и предсказуемости, к однозначным отношениям с другими людьми. В то же время женщины данной группы отличаются высоким уровнем эмоциональной возбудимости, что выражается в несдержанных, чрезмерно эмоциональных реакциях. Они тревожны, склонны к разного рода страха. Вместе с тем, обладая завышенной самооценкой, характеризуются недостаточным принятием себя, слабостью и уязвимости личности. Неискренни, самонадеянны и подозрительны, склонны к позерству и эгоистическим тенденциям. Данный тип личности характеризуются агрессивностью, требовательностью к окружающим. Часто они занимают обвинительную позицию по отношению к обстоятельствам и близким, поэтому в трудных ситуациях действуют неадекватно, не умея их разрешать конструктивно, что приводит к перманентным конфликтным отношениям.

В группе «нормы» выделяются также два типа «уровновешенно-рациональный» и «пластично-гармоничный». К первому, «уравновешенно-рациональному» типу относятся спокойные, выдержанные, благоразумные, уравновешенные женщины. Они активны, энергичны, общительны; умеренно тревожные, не склонные к излишнему самоанализу. Их отличает объективная самооценка и принятие себя, взвешенность в оценке событий и действий, устойчивость и предсказуемость поведения. В общении они доброжелательные и ровные, эмоциональные и добросердечные. Женщины данного типа уверены в себе, независимы, самостоятельны, склоны рассчитывать на собственные силы в трудных положениях. Они подходят к стрессовым ситуациям рационально, сохраняя устойчивость и объективность. В ситуации беременности предпочитают уйти в свой внутренний мир, сохранить себя от воздействий окружающих.

Ко второму типу - «пластично-гармоничному» - относятся энергичные, предприимчивые, социально активные личности. Их характеризует стремление к достижению жизненных целей, упорство в преодолении препятствий, большой интерес к жизни. Это пластичные, легко перестраивающиеся и приспосабливающиеся к изменяющимся условиям жизни, адекватно принимающие в условиях беременности новый ролевой статус и функции женщины. Они отличаются высокой самооценкой, уверенностью в себе и своих силах, что позволяет им быть открытыми и общительными, умеющими радоваться жизни и поддерживать окружающих.

Оптимистическая жизненная позиция способствует умению не теряться в стрессовых ситуациях, гибко и самостоятельно находить порою нестандартные решения в неопределенной обстановке. Это умеренно тревожные, эмоционально развитые, способные к доверительному и конструктивному общению женщины.

Структура распределения типов обследованных женщин показывает, что «уравновешенно-рациональные» и «пластично-гармоничные» представлены в распределении менее представительство (22% и 9% соответственно), в то время как «личностно-пассивный» и «инфантильный» типы женщин являются более распространенными (41% и 28% соответственно). Данное обстоятельство диктует необходимость целенаправленной социальной и психотерапевтической коррекционной работы с будущими мамами.

Таким образом, женщины остро нуждаются во внимании и заботе общества, принятии эффективных законов об адресной социальной помощи, которая должна проявляться не только в медицинском сопровождении беременности, но и в квалифицированной социальной и психологической поддержке до беременности и после рождения ребенка.

Считаю, что в ситуации небывалого падения рождаемости, ухудшения физического и социального здоровья женщин, незащищенности социальной группы будущих матерей необходимо скорейшее признание обществом специфического социального статуса женщины во время беременности и обеспечение соответствующей заботы общества о здоровье и безопасности будущих матерей на законодательном уровне. Создание в обществе атмосферы уважения, бережного отношения к будущей матери, возрождение лучших традиций материнства и перинатальной культуры российской нации должны стать приоритетными на государственном уровне. Это должно выражаться как в необходимой финансовой помощи семье, ожидающей рождения ребенка, закрепленной законодательными нормативными актами, так и в реальной возможности внедрения новейших социальных технологий поддержки будущих матерей и молодых родителей.

3.2 Типы профилактической деятельности в области подготовки социальной среды к рождению ребенка

На мой взгляд, в общем, контексте социальной работы в области подготовки социальной среды к рождению ребенка необходимо рассматривать три типа профилактической деятельности: первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика включает необходимые превентивные меры, направленные на охрану репродуктивного здоровья женщин и предупреждение нежелательной беременности, и осуществляется на всех уровнях воздействия - физиологическом, психологическом, социально- психологическом, микро - и макросоциальном. Основными направлениями и принципами деятельности могут выступать:

В настоящее время разработаны программы для вузов и колледжей медицинского профиля, включающие социальные, психологические и правовые аспекты отношений медицинского персонала и беременной женщины, ее семьи. Осуществляется государственная Программа планирования семьи, функционируют Центры планирования семьи, организованные пока только в крупных городах, имеющие в своих штатах социальных работников и медицинских психологов.

Структура штатов кабинетов социальной помощи должна быть представлена социальными работниками, психологами, психотерапевтами, социальными педагогами, акушерами-гинекологами, представителями общественных организаций. Основными принципами деятельности неправительственных организаций являются: призыв к индивидуальной ответственности женщины и семьи за собственное здоровье и здоровье будущих детей, дифференцированный подход к различным социальным группам женщин, предоставление информации по вопросам контрацепции, психофизиологии и гигиене половой жизни и т.д.,

Вторичная профилактика включает комплексное медико-социальное и психологическое сопровождение беременности и родов. Основными направлениями и принципами деятельности выступают: женщин в критических ситуациях, оказание им адекватной помощи; социальный анализ семейной и социальной ситуации беременности при необходимости временный вывод женщины из неблагоприятной социально-психологической среды.

Третичная профилактика связана прежде всего со следующими факторами. Основная цель работы с молодыми родителями - это повышение психологической культуры, актуализация родительских чувств, развитие способности к активному слушанию и конструктивному общению с детьми.

3.3 Мужчины и планирование семьи: состояние проблемы и ее перспективы

Нынешний интерес к вовлечению мужчин в планирование семьи, в деятельность по охране сексуального и репродуктивного здоровья не нов. С конца 1970-х годов этот вопрос постоянно обсуждался в Международной федерации планирования семьи (МФПС) и во многих Национальных ассоциациях планирования семьи (АПС). Однако роль мужчин, методы их вовлечения в планирование семьи с годами менялись. Менялись и задачи программ планирования семьи, ориентированных на мужчин. На первых порах считали, что мужчины препятствуют женщинам в планировании семьи и, соответственно, программы ставили задачей работу среди мужчин с целью их участия совместно с женщинами в решении этих вопросов. В настоящий момент программы планирования семьи рассматривают мужчину как партнера женщины или же как потенциального клиента, у которого есть свои репродуктивные и сексуальные потребности.

Почему необходимо обращаться к мужчинам?

Мужчины в большей степени заинтересованы в информации по вопросам охраны репродуктивного здоровья, чем мы полагаем. Выраженная ориентированность программ охраны репродуктивного здоровья на женщин заставляет некоторых мужчин чувствовать себя вне этой проблемы, хотя их роль в ее решении очевидна.

У мужчин имеются специфические проблемы и потребности в области сексуального и репродуктивного здоровья, которые очень часто не удовлетворяются. Они включают получение информации о сексуальности своей и партнера, о бесплодии и его лечении, профилактике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ВИЧ-инфекции и по вопросам лечения заболеваний предстательной железы.

Многие мужчины поддерживают идеи планирования семьи и осознают необходимость совместного с женщиной решения вопроса о рождении детей. Однако женщины часто не знают о такой позитивной позиции мужчин и поэтому не обсуждают с ними эти вопросы.

В ряде стран около трети всех пар используют методы мужской контрацепции или методы, требующие участия мужчин.

Действия в области охраны репродуктивного здоровья наиболее эффективны, если между супругами существуют хорошие взаимоотношения. Образовательные программы, направленные на улучшение взаимопонимания супругов, приводят к более эффективному использованию парами контрацепции.

Серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем, обусловленные ИППП, беременностью подростков и проведением опасных абортов, часто случаются из-за полного отсутствия знаний у юношей и несформированной у них чувства ответственности. Эти проблемы можно решать только при условии, если молодые люди получают соответствующую информацию по проблеме и вопросам общения, и если им доступны услуги с целью охраны сексуального и репродуктивного здоровья.

...

Подобные документы

Особенности развития личности в юношеском возрасте. Роль предбрачного периода в формировании семейной жизни. Исследование представлений о создании семьи и практическое выявление определенных знаний, умений и навыков для создания брачно-семейных отношений.

курсовая работа , добавлен 10.02.2015

Семья как малая социальная группа. Функции семьи. Социальная роль мужчины и женщины в современном институте семьи. Особенности проблем, появляющихся в семье. Причины краха семейных отношений в современном обществе. Пути решения семейных проблем.

презентация , добавлен 24.05.2012

Социально-медицинские основы репродуктивного поведения. Сущность охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи. Особенности деятельности службы планирования семьи в РФ. Возможности и перспективы социальной работы в центре планирования семьи.

дипломная работа , добавлен 07.10.2010

Семья - организованная социальная группа, связанная общностью быта, моральной ответственностью и духовной необходимостью; функции семьи. Классификация современной российской семьи по репродуктивной функции, ее основополагающая роль, смысл и установки.

реферат , добавлен 09.05.2012

Понятие, сущность и функции семьи. Типы отношений внутри семьи: традиционный и демократический. Социально-экономическое положение семьи в современной России. Учреждения социального обслуживания семьи и детей. Организация социальной защиты семей в Москве.

курсовая работа , добавлен 08.10.2014

Брак как основа и ядро семьи. Исследование истории института семьи в разных культурах. Семья как ячейка первичной социализации. Особенности воспитательной функции семьи. Основные тенденции развития семейно-брачных отношений. Кризис института семьи.

реферат , добавлен 25.11.2016

Изучение функционирования семьи как социального института и малой группы. Анализ структуры и функций семьи. Характеристика брачно-семейных отношений и образцов семейного поведения, характерных для различных социальных групп. Кризис семьи и её будущее.

контрольная работа , добавлен 06.02.2011

Теоретические основы изучения социокультурных аспектов функционирования семьи. Семья как социальный институт. Влияние государства и церкви на социальный институт семьи. Ее взаимосвязь с гражданским обществом. Дисфункции современной российской семьи.

реферат , добавлен 28.09.2014

Роль семьи в современном обществе. Понятие семьи и брака: исторические типы, основные функции. Изучение жизненного цикла семьи - последовательности социальных и демографических состояний с момента образования семьи до момента прекращения ее существования.

курсовая работа , добавлен 05.12.2010

Семья как социальный институт. Функции семьи. Положение современной семьи в Украине. Современная помощь семье. Социализация личности в семье. Брак-исторически меняющаяся социальная форма отношений между мужчиной и женщиной. Типы семей. Неполная семья.

Согласно определению ВОЗ под понятием планирования семьи подразумеваются действия, направленные на обеспечение контроля репродуктивной функции супружеской пары для рождения здоровых и желанных детей.

Особенно принципов планирования семьи придерживаются люди, принадлежащие к идеологическому направлению чайлдфри , что означает «свободный от детей». Планирование семьи – что это, разобраться на самом деле несложно. Оно представляет комплекс медицинских, социальных и юридических действий. Цель их заключается в рождении здоровых детей, исключении нежелательной беременности, регулировании времени между родами.

Программа по планированию семьи состоит из подготовки к запланированной беременности, полного обследования и лечения бесплодных пар, выбора средств контрацепции и прерывания нежелательной беременности. При планировании семьи большое значение имеет возраст женщины. Женщины, которые рожали раньше 20 лет, находятся в группе риска в отношении развития осложнений в период беременности и родов. А у женщин, рожающих после 35 лет, возрастает риск развития генетических заболеваний, среди них самым распространенным является синдром Дауна.

Разработка и осуществление программы по планированию семьи сокращает материнскую смертность, вызванную проведением искусственных абортов. Прерывание беременности методом искусственного аборта в большинстве случаев наносит непоправимый вред женскому здоровью.

Здоровье новорожденных и детская смертность неразрывно связаны с возрастом матери и интервалом между родами. Смертность новорожденных, которые родились через год после первых родов, в несколько раз выше, чем при интервале в 2 года и выше.

Вопрос контрацепции является одним из основных при планировании семьи. Контрацепция представляет собой защиту от нежелательной беременности женщин репродуктивного возраста.

Существует несколько методов контрацепции:

Традиционные – барьерные, химические, биологические, прерванный половой акт.
Современные – гормональные препараты, внутриматочная спираль.
Необратимая контрацепция. Проводится хирургическая стерилизация – перевязывание маточных труб.

Выбрать способ контрацепции не так просто, при этом учитывается возраст женщины, особенности ее половой жизни, наличие гинекологических заболеваний.